Главе ______________________________                                          
_____________________________
                                          от ___________________________
                                          _____________________________
                                           (Ф.И.О., замещаемая должность)

Уведомление
об отказе в получении почетного или специального звания, награды
или иного знака отличия иностранного государства, международной
организации, политической партии, иного общественного объединения
или другой организации

Уведомляю о принятом мною решении отказаться от получения _________________

_________________________________________________________________________
     (наименование почетного или специального  звания, награды или иного знака отличия)

_________________________________________________________________________
 (за какие заслуги присвоено и кем, за какие заслуги награжден(а) и кем)

"___" _____________ 20__ г.      ___________      _______________________
                                       (подпись)        (расшифровка подписи)